Аутоиммунный гепатит развивается на фоне патологических иммунных (аутоиммунных) реакций и протекает с хроническим печеночным воспалением. Прогноз хронического аутоиммунного гепатита зависит от своевременной диагностики, адекватного лечения и соблюдения клинических рекомендаций.
В странах Европы заболеваемость аутоиммунным гепатитом составляет 2,2-17 случае в на 100 тыс. населения. Хотя частота и невелика, но среди всей хронической печеночной патологии на долю аутоиммунного гепатита приходится 11-20%.
Заболеть можно в любом возрасте. Болеют даже дети. Пик заболеваемости приходится на возрастные категории 15-24 лет и 45-55 лет. Женщины в большей степени подвержены аутоиммунному гепатиту – они болеют в несколько раз чаще мужчин.
Чтобы нейтрализовать попавшее в организм чужеродное вещество, антиген (в основном это белковые и углеводные соединения), иммунная система вырабатывает антитела, представленные белками-иммуноглобулинами. Антитела синтезируются В-лимфоцитами.
Но бывает и так, что антитела повреждает собственные клеточные структуры. В этом и заключается суть аутоиммунных реакций. В таких случаях повреждающие антитела называют аутоантителами, а поврежденные структуры и вещества, из которых они состоят, называют аутоантигенами.
При аутоиммунном гепатите аутоантитела повреждают мембраны гепатоцитов. Из этих клеток состоят печеночные дольки, а дольки в большом количестве образуют паренхиму, функциональную ткань печени.
Повреждение гепатоцитов аутоантителами, а также местная инфильтрация, пропитывание, иммунными клетками запускает в паренхиме воспалительный процесс. В результате нарушается белоксинтезирующая, желчеобразовательная, детоксикационная функция органа. Отсюда и симптомы поражения печени.
Но антитела повреждают не только печеночную паренхиму, но и другие виды тканей. Поэтому для хронического аутоиммунного гепатита характерны многочисленные внепеченочные симптомы.
Причины аутоиммунного гепатита до конца не изучены, и почему развилось заболевание у данного конкретного пациента, как правило, выяснить не удается. Полагают, что в основе этого заболевания лежат генетические аномалии.
Система человеческого лейкоцитарного антигена (HLA, human leukocyte antigens) регулирует работу иммунитета. Благодаря этой система распознавания «свой-чужой» иммунная система отличает собственные ткани от чужеродных антигенов. Закодирована HLA в хромосомах.
Считается, что генетические поломки HLA приводят к аутоиммунному гепатиту. В пользу этой теории говорит тот факт, что хронический аутоиммунному гепатиту часто сопутствует ревматоидный артрит, сахарный диабет I типа, язвенный колит, а также другие заболевания аутоиммунной природы.
Причины аутоиммунного гепатита могут быть связаны с несостоятельностью Т-супрессорных лимфоцитов. Т-супрессоры подавляют активность иммунной системы, и тем самым предупреждают развитие аутоиммунных процессов. Причины могут быть связаны и с другими сложными клеточными механизмами.
Развитие болезни может быть связано с приемом антибиотиков, противовоспалительных средств и других лекарств. Заболеванию нередко предшествуют бактериальные и вирусные инфекции. Аутоиммунный гепатит может развиться на фоне вирусных гепатитов А, В, С.
Различные виды интоксикаций, в т.ч. и алкогольная, также предрасполагают к этому заболеванию. Но инфекции, интоксикации, переохлаждение, беременность, сопутствующие неинфекционные заболевания – это не причины, а всего лишь триггерные, пусковые факторы. Они провоцируют начало заболевания при имеющихся иммунных нарушениях.
Продолжительный воспалительный процесс с массивной гибелью поврежденных гепатоцитов при хроническом аутоиммунном гепатите приводит к тому, что паренхима замещается соединительной фиброзной тканью.
Если клинические рекомендации не соблюдаются или лечение не проводится вовсе, фиброз прогрессирует и переходит в цирроз. При циррозе фиброзная ткань разрушает дольки, печеночные нарушения максимальны. На фоне цирроза с декомпенсацией развивается печеночная недостаточность.
При аутоиммунном гепатите вырабатывается несколько разновидностей аутоантител к различным клеточным структурам и тканям. На этом и построена классификация, согласно которой выделяют три типа заболевания:
Некоторые специалисты в своих клинических рекомендациях оспаривают наличие III типа и считают его разновидностью I типа.
Симптомы аутоиммунного гепатита многообразны, и клиническая картина варьирует от бессимптомного до бурного течения. У большинства пациентов на первый план выходят симптомы печеночных нарушений с диспепсическими (пищеварительными) расстройствами:
Внепеченочные симптомы аутоиммунного гепатита:
У большинства пациентов симптомы появляются постепенно. Но в 25-40% случаях болезнь начинается внезапно и протекает бурно. У 10-20% пациентов аутоиммунный гепатит начинается бессимптомно и распознается уже при хроническом течении с циррозом печени.
У части пациентов аутоиммунный гепатит начинается с внепеченочных проявлений, а симптомы поражения печени появляются позже. В целом клиническая картина сходна с таковой острого вирусного гепатита.
Длительно сохраняющаяся желтуха и другие симптомы позволяют предположить, что болезнь приняла хроническое течение. Поражение других органов и тканей при хроническом аутоиммунном гепатите принимает характер миокардита, полиартрита, тиреотоксикоза, васкулита.
Увеличивается селезенка. Геморрагии принимают стойкий характер. На коже появляются сосудистые звездочки (телеангиэктазии). Нарушаются основные виды обмена веществ.
Отравление головного мозга билирубином, другими токсическими продуктами обмена, приводит к нарушению мозговой деятельности, к энцефалопатии. При печеночной недостаточности в стадии декомпенсации пациент впадает в кому.
Проводимые для диагностики печеночных заболеваний УЗИ и МРТ при аутоиммунном гепатите имеют вспомогательное значение. Ведущее место в диагностике занимают лабораторные анализы.
Неспецифические изменения в анализах крови:
В анализе мочи обнаруживают желчные пигменты. Анализы на аутоиммунный гепатит – это иммунологические пробы. Здесь определяют уровень иммуноглобулинов класса G (IgG). Их уровень повышается при хроническом аутоиммунном гепатите. Также проводят тесты на наличие специфических аутоантител.
Для того чтобы выявить структурные изменения в паренхиме проводят биопсию печени. Печеночную ткань для гистологического исследования забирают специальной иглой, введенной через небольшой разрез брюшной стенки.
Но печеночная биопсия – потенциально опасный метод. Поэтому к ней прибегают лишь по строгим показаниям, когда нужно подтвердить диагноз или определить эффективность лечения.
Ведущая роль в лечении принадлежит иммуносупрессивной терапии. Иммуносупрессия, подавление иммунитета, необходима при аутоиммунных заболеваниях для предотвращения образования аутоантител.
Для этого используют цитостатики. Эти препараты угнетают деление и рост клеток тканей. При этом выработка аутоантител замедляется. Согласно клиническим рекомендациям оптимальными средствами для этого являются глюкокортикостероиды (Преднизолон, Будесонид).
Глюкокортикостероиды одновременно оказывают цитостатическое и противовоспалительное действие. В лечении аутоиммунного гепатита их используют самостоятельно или в сочетании с другими средствами цитостатического ряда (Циклофосфамид, 6-Меркаптопурин, Азатиоприн).
Такое лечение проводится длительно или даже пожизненно. Согласно клиническим рекомендациям при ремиссии, стойком улучшении, нельзя сразу же прекращать иммуносупрессивную терапию. Это может привести к рецидиву аутоиммунного гепатита.
Продолжительный прием глюкокортикостероидов и других цитостатических средств сопровождается серьезными побочными реакциями. Снижаются защитные силы организма, уменьшается плотность костей, страдает пищеварение, обмен веществ.
Для того чтобы устранить побочные эффекты, восстановить печень и другие органы после аутоиммунного повреждения назначают вспомогательное лечение. Согласно клиническим рекомендациям это лечение проводится вместе с цитостатической терапией во время рецидивов, а также при ремиссиях. Назначают гепатопротекторы, желчегонные средства, комплексы витаминов и минералов, общеукрепляющие препараты.
При выраженной интоксикации на фоне обменных нарушений при печеночной недостаточности проводят плазмаферез, аппаратное очищение крови. Декомпенсированная печеночная недостаточность – одно из показаний к трансплантации печени.
Прогноз для жизни при аутоиммунном гепатите всегда серьезный. Ранее, до внедрения в клиническую практику иммуносупрессоров, многие пациенты погибали в первые месяцы после постановки диагноза. Без лечения в течение 5 лет выживают 50% пациентов, в течение 10 лет – всего 10%. Особенно неблагоприятно болезнь протекает у молодых людей, страдающих II типом.
Развившийся цирроз печени резко ухудшает прогноз. У 4-7% пациентов в течение 5 лет после выявления печеночного цирроза развился рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Если на фоне тяжелого состояния сформировалась злокачественная опухоль, прогноз для жизни, как правило, неблагоприятный.
Если проводить иммуносупрессивную терапию и соблюдать все клинические рекомендации, в течение 20 лет выживают 80% пациентов. И даже с компенсированным циррозом печени в течение 10 лет выживают 80-93%.
Но при декомпенсации выживаемость резко падает. Трансплантация печени существенно улучшает прогноз. Однако после пересадки органа при имеющихся иммунологических нарушениях риск рецидива аутоиммунного гепатита сохраняется.